Votre santé c’est notre priorité

La garantie Primo H

En cas d’hospitalisation en hôpital ou en clinique privée conventionnée, l’Assurance maladie prend en charge une partie des frais inhérents aux soins de santé de l’assuré.
Toutefois, une part des dépenses de santé reste à votre charge ou celle de votre complémentaire santé selon votre contrat (ticket modérateur, forfait journalier, soins de confort, chambre particulière, dépassements d’honoraires).
(Hors établissements Médicaux sociaux)

Dans certains cas particuliers, le patient hospitalisé peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur et du forfait journalier voir site ameli.fr, les suppléments pour confort ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge du patient même dans ce cadre.

Primo H
Frais de Séjours en hospitalisation
  • Médicale (DMT 101)
  • Chirurgicale (DMT 137)
  • Maternité (DMT 230)
80% BR
Frais de Séjours en hospitalisation en établissements spécialisés si pris en charge par l’AMO
  • Maison de repos (DMT 166)
  • Rééducation (DMT 172)
  • Psychiatrie (DMT 230)
80% BR
Forfait journalier illimité
  • Médecine (DMT 101)
  • Chirurgie (DMT 137)
  • Maisons de repos (DMT 166)
  • Rééducation (DMT 172)
  • Psychiatrie (DMT 230)
(à l’exception des établissements Médico-sociaux)
NEANT
Honoraires des Praticiens en Chirurgie et Anesthésie Signataires de l’OPTAM et OPTAM CO1 (DMT 137) Forfait par année civile
100% BR
Honoraires des Praticiens en Chirurgie et Anesthésie NON Signataires de l’OPTAM et OPTAM CO1 (DMT 137) Forfait par année civile
100% BR
Actes de Radiologie, Analyses et Auxiliaires Médicaux réalisés dans le cadre de votre hospitalisation, (Hors Soins Externes)
80% BR
Participation Forfaitaire Franchise Actes Techniques si k > 60 ou Frais Réels > 120 €
NEANT
Chambre particulière 30 jours par année civile
  • Médecine (DMT 101)
  • Chirurgie (DMT 137)
  • Psychiatrie (DMT 230)
  • Maison de repos (DMT 166)
  • Rééducation (DMT 172)
  • Maternité (DMT 183)
NEANT
Frais Accompagnement 60 jours par année civile
NEANT
Transport Remboursé par l’AMO
65% BR
COGEMUT FilAssistance assistance à domicile après hospitalisation (voir conditions)
OUI
Télévision 30 jours par hospitalisation
NEANT

Exemples de remboursements

Forfait journalier hospitalier en médecine (7 jours d’hospitalisation)
Primo H
Prix moyen pratiqué ou tarif réglementé140 €
Remboursement de l'AMO0 €
Remboursement de la mutuelle140 €
Reste à charge de l’adhérent0 €
Honoraires du chirurgien avec dépassements d’honoraires maîtrisés (signataire OPTAM ou OPTAM-CO)
Primo H
Prix moyen pratiqué ou tarif réglementé355 €
Remboursement de l'AMO271,70 €
Remboursement de la mutuelle83,30 €
Reste à charge de l’adhérent0 €
Honoraires du chirurgien avec dépassements d’honoraires libres (non signataires OPTAM ou OPTAM-CO)
Primo H
Prix moyen pratiqué ou tarif réglementé431 €
Remboursement de l'AMO271,70 €
Remboursement de la mutuelle159,30 €
Reste à charge de l’adhérent0 €
Chambre Particulière
Primo H
Prix moyen pratiqué ou tarif réglementé60 €
Remboursement de l'AMO0 €
Remboursement de la mutuelle60 €
Reste à charge de l’adhérent0 €
Participation Forfaitaire Franchise Actes Techniques si k > 60 ou Frais Réels > 120 €
Primo H
Prix moyen pratiqué ou tarif réglementé24 €
Remboursement de l'AMO0 €
Remboursement de la mutuelle24 €
Reste à charge de l’adhérent0 €

Règlementation

La participation de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) correspond à un pourcentage de la Base de Remboursement (BR) ou au montant en euros de celui-ci. La BR est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par l’AMO en France. Les tarifs desdits remboursements sont fixés par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des travailleurs Salariés (CNAMTS).

La mutuelle de Bagneaux applique la règlementation sur les contrats responsables. Les montants mentionnés dans les tableaux ci- après s’appliquent si l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés – Hors parcours de soins, la majoration du ticket modérateur, et la franchise de 8 € ainsi que les franchises sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires prévues à l’art. L 322-2 et 3 du Code de la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge conformément au décret N° 2005- 1226 du 29 septembre 2005

Les garanties issues de la réglementation sur le Reste à charge 0 en santé (cf. optique et dentaire) sont consultables sur le décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 et sur notre site lamutuelledebagneaux.fr.

La participation de la Mutuelle de Bagneaux est exprimée soit en pourcentage de la BR soit en euros. Pour tout acte ou frais de santé pris en charge par l’AMO et ne figurant pas dans les tableaux ci-après, La Mutuelle de Bagneaux rembourse le ticket modérateur (partie des dépenses de santé à la charge du patient après le remboursement de l’AMO) et dans la limite des dépenses engagées. Conformément à la règlementation sur les contrats responsables loi N° 2004-810 du 13 août 2004, La Mutuelle de Bagneaux pratique le tiers payant.

OPTAM
OPTAM-CO
Option Pratique TArifaire Maîtrisée (anciennement CAS = Contrat d'Accès aux Soins) / OPTAM CO = OPTAM pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique / Dispositifs mis en place par l'Assurance Maladie pour limiter les dépassements d'honoraires. Pour savoir si votre médecin est signataire, contactez la Sécurité sociale au 3646 ou consultez annuaire sante.ameli.fr
AMO
Assurance Maladie Obligatoire
AMC
Assurance Maladie Complémentaire
BR
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
HLF
Honoraires Limites de Facturation, montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. On parle également de «tarifs plafonnés».

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