Votre santé c’est notre priorité

Avec participation de la collectivité territoriale

Remboursement AMO + Mutuelle

BleuetCoquelicotJonquilleLysOrchidée
Consultation et Visite de Généraliste
  • Signataire de l'OPTAM/OPTAM CO
  • Non Signataire de l'OPTAM/OPTAM CO
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
150% BR
130% BR
200% BR
180% BR
200% BR
180% BR
Consultation et Visite de Spécialiste
  • Signataire de l'OPTAM/OPTAM CO
  • Non Signataire de l'OPTAM/OPTAM CO
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
175% BR
155% BR
300% BR
200% BR
350% BR
200% BR
Acte en ADI (Actes d’Imagerie), ADE (Actes d’Echographie), ATM (Acte Technique Médical)
  • Signataire de l'OPTAM/OPTAM CO
  • Non Signataire de l'OPTAM/OPTAM CO
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
150% BR
130% BR
200% BR
180% BR
200% BR
180% BR
Auxiliaire Médicaux (Infirmier, Kinésithérapeute , Orthophonie...)
100% BR
100% BR
150% BR
190% BR
190% BR
Laboratoire Remboursé par l’AMO
Laboratoire Non remboursé par l’AMO forfait par an
100% BR
NEANT
100% BR
NEANT
150% BR
50,00€
190% BR
50,00€
190% BR
50,00€
Pharmacie et Vaccin remboursés par l’AMO
Vignette orange 15 %
100% BR
85% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Franchise Actes Techniques (si k > 60 ou Frais Réels > à 120 €)
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Appareillage et/ou Orthopédie Remboursé par l’AMO Forfait par année civile
100% BR
170% BR limité à 1 500 € par appareil
210% BR limité à 1 700 € par appareil
260% BR limité à 2 000 € par appareil
260% BR limité à 2 000 € par appareil

participation forfaitaire

La participation forfaitaire est une contribution de 1 €, déduite des remboursements de la Sécurité sociale, pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
La participation forfaitaire de 1 € s'applique à l'assuré et ses ayants droit majeurs.

En cas d’hospitalisation en hôpital ou en clinique privée conventionnée, l’Assurance maladie prend en charge une partie des frais inhérents aux soins de santé de l’assuré.
Toutefois, une part des dépenses de santé reste à votre charge ou celle de votre complémentaire santé selon votre contrat (ticket modérateur, forfait journalier, soins de confort, chambre particulière, dépassements d’honoraires).
(Hors établissements Médicaux sociaux)

Dans certains cas particuliers, le patient hospitalisé peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur et du forfait journalier voir site ameli.fr, les suppléments pour confort ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge du patient même dans ce cadre.

Remboursement AMO + Mutuelle

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Frais de Séjours en hospitalisation
  • Médicale (DMT 101)
  • Chirurgicale (DMT 137)
  • Maternité (DMT 230)
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Frais de Séjours en hospitalisation en établissements spécialisés si pris en charge par l’AMO
  • Maison de repos (DMT 166)
  • Rééducation (DMT 172)
  • Psychiatrie (DMT 230)
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Forfait journalier illimité
  • Médecine (DMT 101)
  • Chirurgie (DMT 137)
  • Maisons de repos (DMT 166)
  • Rééducation (DMT 172)
  • Psychiatrie (DMT 230)
(à l’exception des établissements Médico-sociaux)
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Honoraires des Praticiens forfait par année civile
  • Signataire de l'OPTAM/OPTAM CO
  • Non Signataire de l'OPTAM/OPTAM CO
100% BR
100% BR
100% BR + 200,00 €
100% BR + 160,00 €
100% BR + 400,00 €
100% BR + 320,00 €
100% BR + 600,00 €
100% BR + 480,00 €
300% BR
200% BR
Franchise Actes Techniques (si coefficient du K ≥ 50 ou acte dont le tarif est ≥ à 120 €)
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Chambre particulière 60 jours par année civile
  • Médecine (DMT 101)
  • Chirurgie (DMT 137)
  • Psychiatrie (DMT 230)
  • Maison de repos (DMT 166)
  • Rééducation (DMT 172)
  • Maternité (DMT 183)
NEANT
50,00 € par jour
60,00 € par jour
70,00 € par jour
80,00 € par jour
Frais Accompagnement -16 ans ou enfant handicapé, 60 jours par année civile
NEANT
30,00 € par jour
40,00 € par jour
50,00 € par jour
60,00 € par jour
Transport Remboursé par l’AMO
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Télévision 30 jours par hospitalisation
NEANT
45,00 €
45,00 €
45,00 €
45,00 €
Forfait Maternité ou Adoption par enfant sous réserve de l’adhésion de(s) l’enfant(s) à la mutuelle
NEANT
250,00 € par enfant
300,00 € par enfant
350,00 € par enfant
400,00 € par enfant

100% Santé

Le 100% SANTE vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge pour certaines prestations en dentaire, optique et pour les aides auditives. Cette réforme est définie par décret et à débuter progressivement depuis le 1er janvier 2019. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des prestations comprises dans ces paniers, les remboursements se feront selon le Niveau de garanties que vous avez choisi.

Consultations

Les consultations chez un dentiste sont prises en charge par l'Assurance maladie et remboursées à 70 % sur la base du tarif conventionnel de l’Assurance maladie.

Soins Dentaires

Les soins dentaires comprennent les soins conservateurs, du type détartrage, traitement d'une carie ou dévitalisation, et les soins chirurgicaux, type extraction. Ils sont remboursés à 70 % sur la base du tarif conventionnel de l’Assurance maladie.
Ces tarifs sont différents lorsqu'ils sont réalisés sur des adultes ou sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans.

Le stomatologiste est un médecin auquel s'applique la participation forfaitaire de 1 €. Les soins dentaires ne sont pas soumis à la participation forfaitaire de 1 € sauf s'ils sont réalisés par un stomatologiste.

Orthodontie

Les traitements d'orthodontie ou traitements ODF (souvent appelés bagues) sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous réserve d'obtenir l'accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie et s'ils sont commencés avant le 16e anniversaire.

Le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de vous en informer préalablement au moyen d'un devis écrit que vous signerez, éventuellement, pour acceptation.

Ce devis doit comporter, notamment, les éléments suivants :
  • la description précise et détaillée du traitement proposé et/ou des matériaux utilisés ;
  • le montant des honoraires correspondant au traitement ;
  • le montant remboursé par l'Assurance Maladie ;
  • les éventuels suppléments.

Remboursement AMO + Mutuelle

BleuetCoquelicotJonquilleLysOrchidée
Consultation et Soins dentaires remboursée par l’AMO (C D - SDE - ADA D - ADC D - ADI D - ATM - AXI - END)*
100% BR
100% BR
170% BR
200% BR
250% BR
Orthodontie (TO - ORT) remboursée par l’AMO par semestre de date en date Forfait par année civile
100% BR
200% BR
250% BR
300% BR
350% BR
Parodontologie (TDS) remboursée par l’AMO
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Endodontologie (TDS) remboursée par l’AMO
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR

Prothèses

Les prothèses dentaires sont remboursées à 70 % sur la base du tarif conventionnel de l’Assurance maladie.

Le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de vous en informer préalablement au moyen de 2 devis écrit que vous signerez, éventuellement, pour acceptation :
  • Un devis dans le RAC 0 ;
  • Un devis dans le panier maitrisé ou le panier libre.
Chaque devis doit comporter, notamment, les éléments suivants :
  • la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou des matériaux utilisés ;
  • le montant des honoraires correspondant au traitement ;
  • le montant remboursé par l'Assurance Maladie.

Classe A

BleuetCoquelicotJonquilleLysOrchidée
(CM0-CT0-CZ0-IC0-PA0-PF0-PT0-RA0-RF0-RS0-SU0)
  • Couronnes céramiques monolithique et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1er prémolaire) ; couronnes céramiques monolithiques zircones (incisives et canines) ; couronnes métalliques toutes localisations.
  • Inlays Core et couronnes transitoires ;
  • Bridges céramo-métalliques (incisives et canines) ; bridges full zircon et métalliques toutes localisations ; prothèses amovibles à base de résine.
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels

Classes B et C

BleuetCoquelicotJonquilleLysOrchidée
Plafond annuel dentaire par année civile et limité hors remboursement Sécurité Sociale et soins dentaire. Au-delà du plafond, la garantie est réduite à 100% du tarif de responsabilité
Plafond annuel dentaire limité à 2 000 €
Plafond annuel dentaire limité à 2 500 €
Plafond annuel dentaire limité à 2 996 €
Plafond annuel dentaire limité à 3 000 €
Inlay-Onlay, Inlay-Core, Couronne dentaire transitoire, Réparation prothèse remboursé par l’AMO
100% BR
150% BR
350% BR
400% BR
500% BR
Couronne dentaire (CZ1-SU1) remboursée par l’AMO Bridges (BR1) remboursés par l’AMO Prothèses amovibles (PA1-PF1-SU1) remboursées par l’AMO
100% BR
270% BR
350% BR
400% BR
500% BR
Prothèses dentaires non remboursés par l’AMO mais à la nomenclature
NEANT
NEANT
150 € par dent
150 € par dent
250 € par dent
Implantologie (IMP) par année civile
  • Implant non remboursé par l’AMO
  • Couronne dentaire implantoportée remboursé par l’AMO
NEANT
100% BR
NEANT
270% BR
250 € / 2 implants
350% BR
400 € / 2 implants
400% BR
450 € / 3 implants
500% BR

100% Santé

Définition des dispositifs médicaux de correction optique
Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale.

« Les équipements d’optique médicale sont des dispositifs médicaux comme définis à l’article L. 5211-1 du code de la santé publique. Ils sont composés d’une monture et de deux verres correcteurs.
« Les dispositifs médicaux utilisés en optique médicale sont pris en charge par l’assurance maladie s’ils vérifient l’ensemble des spécificités techniques minimales décrites aux paragraphes suivants. Deux classes de verres et deux classes de montures sont identifiées : les classes A Panier Reste à Charge 0 (pour les verres et pour les montures) et les classes B Panier Libre (pour les verres et pour les montures). Sauf mention contraire, les présentes dispositions s’appliquent aux dispositifs de classe A et de classe B.
Un équipement correspond à (1 monture et 2 verres) les remboursements s'entendent par verre, tous les 2 ans (date d'achat) sauf avis médical et enfant moins de 16 ans6.

Classe A

PANIER CLASSE A - 100% SANTÉ optique - dans la limite du prix de vente (PLV)1
BleuetCoquelicotJonquilleLysOrchidée
Monture respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30€ (classe A).
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Verre traitant l’ensemble des troubles visuels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Prestations supplémentaires optiques5
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels

Classe B

PANIER CLASSE B LIBRE : Equipement pris en charge par l’AMO (Forfait par verre)
BleuetCoquelicotJonquilleLysOrchidée
Monture
100% BR + 70 €
100% BR + 100 €
100% BR + 100 €
100% BR + 100 €
100% BR + 100 €
Verre simple (a)2
100% BR + 65 €
100% BR + 65 €
100% BR + 100 €
100% BR + 150 €
100% BR + 160 €
Verre complexe (c)3
100% BR + 65 €
100% BR + 65 €
100% BR + 100 €
100% BR + 150 €
100% BR + 200 €
Verre très complexe (f)4
100% BR + 65 €
100% BR + 65 €
100% BR + 100 €
100% BR + 150 €
100% BR + 200 €
Lentilles Remboursées ou refusées par l’AMO Forfait par année civile
100% BR + 30 €
100% BR + 80 €
100% BR + 100 €
100% BR + 170 €
100% BR + 200 €
Chirurgie Laser de la Myopie
NEANT
100,00 € par œil
200,00 € par œil
300,00 € par œil
400,00 € par œil
  1. (PLV) Le prix limite de vente d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. A défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre.
  2. Verres simple A
    • verres unifocaux sphère entre - 6,00 et + 6,00
    • ou verres unifocaux cylindre < ou égal +4,00 et sphère -6,00 à 0
    • ou verres unifocaux sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égal à 6,00
  3. Verres complexes C
    • autres verres unifocaux
    • ou verres multifocaux ou progressifs sphère de - 4,00 à + 4,00
    • ou verres multifocaux ou progressifs cylindre < ou égal à +4,00 et sphère de 8,00 à 0
    • ou verres multifocaux ou progressifs sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égal à 8,00
  4. Verres très complexes F
    • autres verres multifocaux ou progressifs
  5. Les Suppléments Optiques sont pris intégralement dans le Panier A 100% santé et uniquement le ticket modérateur dans le Panier B libre ses suppléments sont : L’Adaptation de la correction visuel, L’Appairage, Les Verres avec filtre, Et Autres (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques).
  6. Conditions générales de renouvellement des équipements
    • Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement
    • Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement
    • Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d’un équipement uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai d’un an mentionné à l’alinéa précédent s’applique.
    Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier équipement concerné pour l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l’équipement.

100% Santé

Spécifications techniques des aides auditives
Arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées au chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

Une aide auditive (ou audioprothèse) est un dispositif médical à usage individuel destiné à compenser électroacoustiquement, au moyen d’une amplification appropriée, les pertes d’audition des malentendants ou les troubles de la compréhension.
Le dispositif est de petite dimension et alimenté de façon autonome au moyen de batteries (piles ou accumulateurs). Il est en outre conforme à la norme NF EN 60118. I.1.

Type d’aides auditives
Les aides auditives sont de l’un des types suivants :
  • Contour d’oreille (microphone et écouteur situés à l’arrière du pavillon) ;
  • Contour à écouteur déporté (écouteur intra-auriculaire et microphone à l’arrière du pavillon) ;
  • Intra-auriculaire (microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif).
2 catégories
  • Aide auditive pour les personnes jusqu’à 20 ans ou les personnes atteintes de cécité
  • Aide auditive pour les personnes âgées de plus de 20 ans

Classe I - À partir de janvier 2021

PANIER CLASSE I 100% SANTÉ - dans la limite du prix de vente (HLF)
BleuetCoquelicotJonquilleLysOrchidée
  • Tous les types d’appareils sont concernés : contour d’oreille classique ; contour à écouteur déporté ; intra-auriculaire ;
  • Au moins 12 canaux de réglages (ou dispositif de qualité équivalente pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif ; système permettant l’amplification des sons extérieurs restituée à hauteur d’au moins 30 dB ;
  • 4 ans de garantie ;
  • Au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruits de vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptives, bande passante élargie ≥ 6000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération.
Frais réels
Au 01/01/2021
Frais réels
Au 01/01/2021
Frais réels
Au 01/01/2021
Frais réels
Au 01/01/2021
Frais réels
Au 01/01/2021

Classe II

PANIER CLASSE II LIBRE – dans la limite du (HLF) Plafond de 1 700 € par aide auditive
BleuetCoquelicotJonquilleLysOrchidée
Prothèses Auditives remboursées par l’AMO, Forfait par année civile et limité à 2 appareils
NEANT
100% BR + 360 €
100% BR + 460 €
100% BR + 560 €
100% BR + 900 €
Aide auditive Piles - Entretien et réparation
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR

Remboursement AMO + Mutuelle

BleuetCoquelicotJonquilleLysOrchidée
Tous les actes de prévention prévus dans la liste au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale et par l'arrêté du 8 juin 2006
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Cure Thermale remboursés par l’AMO
Hébergement Forfait par année civile
NEANT
NEANT
100% BR
121,96 €
100% BR
175 €
100% BR
250 €
100% BR
275 €
Ostéodensitométrie pris en charge par l’AMO (1 acte tous les 3 ans)
10 € par séance
20 € par séance
30 € par séance
40 € par séance
40 € par séance
Ostéopathe, Chiropracteur, Etiopathe, Pédicure, Diététicien par année civile
NEANT
25,00€ par séance
limité à 2 séances
30,00€ par séance
limité à 3 séances
35,00€ par séance
limité à 4 séances
40,00€ par séance
limité à 4 séances
Pharmacie non remboursée (sur prescription médicale), Patch anti-tabac, Pilule non remboursée, Vaccins refusés par l’AMO
15,24 € par vaccin
50 € par an
75 € par an
100 € par an
125 € par an
Soins à l’étranger remboursés par l’AMO
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR

Règlementation

La participation de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) correspond à un pourcentage de la Base de Remboursement (BR) ou au montant en euros de celui-ci. La BR est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par l’AMO en France. Les tarifs desdits remboursements sont fixés par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des travailleurs Salariés (CNAMTS).

La mutuelle de Bagneaux applique la règlementation sur les contrats responsables. Les montants mentionnés dans les tableaux ci- après s’appliquent si l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés – Hors parcours de soins, la majoration du ticket modérateur, et la franchise de 8 € ainsi que les franchises sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires prévues à l’art. L 322-2 et 3 du Code de la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge conformément au décret N° 2005- 1226 du 29 septembre 2005

Les garanties issues de la réglementation sur le Reste à charge 0 en santé (cf. optique et dentaire) sont consultables sur le décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 et sur notre site lamutuelledebagneaux.fr.

La participation de la Mutuelle de Bagneaux est exprimée soit en pourcentage de la BR soit en euros. Pour tout acte ou frais de santé pris en charge par l’AMO et ne figurant pas dans les tableaux ci-après, La Mutuelle de Bagneaux rembourse le ticket modérateur (partie des dépenses de santé à la charge du patient après le remboursement de l’AMO) et dans la limite des dépenses engagées. Conformément à la règlementation sur les contrats responsables loi N° 2004-810 du 13 août 2004, La Mutuelle de Bagneaux pratique le tiers payant.

OPTAM
OPTAM-CO
Option Pratique TArifaire Maîtrisée (anciennement CAS = Contrat d'Accès aux Soins) / OPTAM CO = OPTAM pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique / Dispositifs mis en place par l'Assurance Maladie pour limiter les dépassements d'honoraires. Pour savoir si votre médecin est signataire, contactez la Sécurité sociale au 3646 ou consultez annuaire sante.ameli.fr
AMO
Assurance Maladie Obligatoire
AMC
Assurance Maladie Complémentaire
BR
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
HLF
Honoraires Limites de Facturation, montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. On parle également de «tarifs plafonnés».

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